本人（我們）欲申請「運通提現」服務，並同意將每次提領之款項，透過本人（我們）於隨附之「直接轉帳付款授權書」所指定的金融機構帳戶中，轉帳予美國運通公司。
欲申請本向服務，請填妥本申請表及另附之「直接轉帳付款授權書」，一併寄回 104 台北郵政46-662號信箱 美國運通國際股份有限公司即可。
基本（金）卡帳號：
美國運通（金）卡有效期限截止：
年月
會員姓名：
基本（金）卡會員簽署
日期 民國 年 月 日
*本人明白此申請表一經簽署及使用此服務，
即表示本人願意遵守隨後寄上之「運通提現」服務條款。
自設密碼
請填上4個阿拉伯數字，作為您在海外提現時的個人密碼。
個人密碼（PIN）
請填上3個英文字母，作為您的識別密碼。
識別密碼（PID）
（如僅有附屬（金）卡會員中需此項服務時，需於上列表格中附有基本（金）卡會員的授權簽署）
附屬（金）卡帳號：
附屬（金）卡有效期限截止：年月
附屬（金）卡會員姓名：
附屬（金）卡會員簽署 日期 民國 年 月 日
*本人（我們）明白此申請表一經簽署及使用此服務，
即表示本人（我們）願意遵守隨後寄上之「運通提現」服務條款。
自設密碼
請填上4個阿拉伯數字，作為您在海外提現時的個人密碼。
個人密碼（PIN）
請填上3個英文字母，作為您的識別密碼。
識別密碼（PID）
注意：
-
基本（金）卡會員與附屬（金）卡會員每21天每人最高提領等值於美金1,000元之當地貨幣或美國運通旅行支票。
-
為確保安全，美國運通將不會保留您的個人密碼（PIN）及識別密碼（PID）之書面文件，務請切記您上列自設之密碼。
-
並請勿將兩個密碼與美國運通（金）卡一起存放，或將密碼寫在美國運通（金）卡上，預防他人冒用。
-
如果您遺忘個人密碼，可以識別密碼（PID）向當地美國運通旅遊服務處索取新的個人密碼（PIN）。