Extra kaart aanvragen

Extra kaart 1

Vul de gegevens in van de persoon voor wie de extra kaart bestemd is.

Type extra kaart

Aanhef

Officiële voorna(a)m(en) zoals op ID document

Achternaam zoals op ID document

E-mailadres van de extra kaarthouder

Vul hieronder uw gegevens in.

Aanhef

Officiële voorna(a)m(en)

Achternaam

Uw e-mailadres

Kaartnummer

Door op “Uitnodiging versturen” te klikken ga ik ermee akkoord dat:

Ik (een) extra kaart(en) wil aanvragen voor een meerderjarig persoon.
Ik als hoofdkaarthouder verantwoordelijk ben voor het gebruik van de extra kaart(en) door de extra kaarthouder(s) en een ieder die de extra kaarthouder toestaat (in strijd met de algemene voorwaarden) om mijn kaartrekening te gebruiken. Ik ben hoofdelijk aansprakelijk voor betaling van het volledige saldo dat verschuldigd is door het gebruik van de extra kaart(en);
De extra kaart kan/kunnen (afhankelijk van het aantal extra kaarten reeds uitgegeven) leiden tot een hogere aan American Express verschuldigde jaarbijdrage;
De informatie die ik in dit formulier heb verstrekt, waarheidsgetrouw en correct is. Ik aanvaard dat American Express op autonome en definitieve wijze beslist om een extra kaart al dan niet uit te geven;
Dat ik als hoofdkaarthouder de toepasselijke algemene voorwaarden, de privacyverklaring kaarthouder, de online privacy verklaring en de voorwaarden van het Membership Rewards Programma heb gelezen, begrijp en accepteer.